Farmacologia e mecanismo de ação da gestrinona

Toda a farmacologia da gestrinona parte de uma singularidade estrutural: os 3-ceto-Δ^4,9,11-trienos são moléculas de grande flexibilidade conformacional e, por isso, encaixam-se em vários receptores de hormônios esteroides ao mesmo tempo.

A base humana do rótulo "antiprogesterona" vem da triagem de Verma e Laumas. Em ensaio de competição no receptor de progesterona (PR) do citosol uterino humano, entre 62 compostos testados — 30 deles antiprogestinas suspeitas —, a gestrinona (R-2323) exibiu a maior afinidade relativa de ligação (RBA) de toda a série: 41,5 ± 2,86, tomada a progesterona como 100 (Verma & Laumas, 1981). Nenhum dos compostos testados competiu mais que a própria progesterona, mas a gestrinona destacou-se claramente das demais antiprogestinas. A Tabela 1 situa esse número entre progestinas potentes e esteroides de referência.

O caráter multirreceptor foi mapeado pela própria Roussel-Uclaf, criadora da molécula. Na revisão de Raynaud e Ojasoo, a gestrinona liga-se aos receptores de progesterona, androgênio, glicocorticoide e mineralocorticoide, mas não ao receptor de estrogênio (Raynaud & Ojasoo, 1986). Os autores atribuem essa promiscuidade justamente à estrutura: "pertence à família dos Δ^4,9,11-trienos, de grande mobilidade conformacional, e caracteriza-se por um grupo etil em C-13 — o que explica por que a gestrinona também se liga aos outros receptores de hormônios esteroides". A Tabela 2 traz o dado central de todo este capítulo: o perfil de RBA nos vários receptores, com sua assinatura temporal.

A leitura em dois tempos é reveladora. Enquanto a promegestona ganha afinidade ao PR com o tempo de incubação (220→535, complexo estável), a gestrinona perde (75→50): o complexo dissocia-se rápido — a marca farmacológica de uma progestina fraca. No receptor androgênico, ocorre o oposto de uma ligação irrelevante: a afinidade inicial é alta (~95 aos 30 minutos) e depois despenca, padrão típico de androgênio de alta afinidade que se dissocia depressa. E a afinidade ao receptor glicocorticoide é francamente notável (235 a 2 h). A Figura 1 resume esse mapa.

Como uma molécula pode reduzir o efeito do estrogênio sem sequer se ligar ao receptor de estrogênio? Porque há mais de um jeito de silenciar um hormônio. O estrogênio entrega a mensagem "cresça" ao endométrio encaixando-se numa "fechadura" da célula — o receptor clássico (tipo I). A gestrinona não entra nessa fechadura; ela age por vias paralelas. No plano local (esta seção), trava um segundo ponto de encaixe do estrogênio — o sítio tipo II, ligado à proliferação celular — e, com o tempo, faz o tecido fabricar menos receptores. No plano sistêmico (§5–6), reduz a própria produção de estrogênio ao suprimir o eixo central. O tecido passa a se comportar como se houvesse pouco estrogênio, sem que o receptor clássico jamais seja ocupado.

A demonstração experimental dessa via local está em outro compartimento. Ohno e colaboradores mostraram que, em concentração clínica, a gestrinona inibe de forma não-competitiva a ligação do estradiol aos sítios nucleares de estrogênio do tipo II (Ohno et al., 1991). In vitro, ela não inibe a ligação aos sítios tipo I (o receptor clássico), mas inibe os sítios tipo II em concentrações entre 1 e 10% do estradiol marcado — isto é, na faixa sub-estequiométrica de ~0,4 a ~4 nM.

O comportamento é francamente atípico: a inibição desaparece quando a gestrinona é usada em concentração equimolar ou superior ao estradiol — uma curva em "U invertido", em que mais fármaco significa menos efeito. Isso confirma que o mecanismo não é competição no receptor. Os próprios autores fixam a escala: a competição pelo ER clássico só emerge com a gestrinona em excesso de 10⁴ vezes sobre o estrogênio, e a dose in vivo de 3 mg/kg já é 50 vezes a dose médica. Na dose terapêutica, portanto, a antiestrogenia opera pelos sítios tipo II, não pelo ER.

Há um segundo nível, complementar: a dinâmica dos próprios receptores no tecido-alvo. No útero de coelha, a gestrinona reduz de modo dose-dependente os sítios de estrogênio (tipo I e tipo II) e de progesterona estimulados pelo estradiol, na ordem 120 > 60 > 30 > 20 µg (Tamaya et al., 1991). A cascata proposta é direta: "o efeito antiestrogênico traduz-se na diminuição do ER, resultando na diminuição do PR" (ER→PR). O efeito mais prolongado recai sobre o ER tipo II, ligado ao crescimento uterino — e é essa cinética que fundamenta o regime espaçado: uma dose de 60 µg a cada três dias (equivalente aos 2,5 mg clínicos duas vezes por semana) basta para manter a queda de receptores mesmo sob estradiol endógeno.

A alta afinidade ao PR humano (§1) tem correlato funcional. Verma e Laumas já observavam que "biologicamente o R-2323 previne a implantação em mulheres — o que pode ser atribuído à sua alta afinidade pelos sítios de ligação de progesterona" (Verma & Laumas, 1981). Raynaud e Ojasoo compilaram uma bateria de provas de atividade antiprogesterona em animais: a gestrinona contrapõe-se à gravidez mantida por progesterona no animal castrado, inibe a formação de decíduoma, induz aborto e, no teste de Clauberg, provoca regressão da proliferação da mucosa endometrial do útero de coelha estrogenizado (Raynaud & Ojasoo, 1986). Em mulheres que receberam 50 mg nos dias 15–17 do ciclo, o desenvolvimento dos canais nucleolares e das gigantes-mitocôndrias endometriais — sinais de atividade lútea — ficou prejudicado.

Convém, porém, não confundir a atividade antiprogestacional com uma atividade progestacional plena: no ensaio de Clauberg, a curva da gestrinona é praticamente plana, ao contrário das progestinas agonistas plenas — que ativam integralmente o receptor — e estimulam a proliferação de forma dose-dependente. É, em suma, uma progestina fraca com propriedade antiprogesterona — coerente com a RBA que cai no tempo (Tabela 2). Convém aqui separar dois conceitos que a leitura das tabelas facilmente funde: afinidade (quão bem a molécula ocupa o receptor — o que a RBA mede) e eficácia (se, uma vez ligada, ela ativa o receptor). A gestrinona combina afinidade sólida com eficácia baixa: ocupa o PR com firmeza, mas quase não o aciona. Não há, portanto, contradição entre ter exibido a maior RBA entre as 30 antiprogestinas do painel (§1) e ser uma progestina fraca — é justamente essa a assinatura de um bom antiprogestágeno, que precisa agarrar o receptor com força suficiente para tomar o lugar da progesterona e, então, não acioná-lo. Do lado clínico, essa ação some-se a uma propriedade luteolítica: em mulheres, a progesterona da fase lútea caiu de 21,25 para 7,25 ng sob gestrinona (ver §6) (Niaraki et al., 1981).

Um ponto frequentemente subestimado: a androgenicidade da gestrinona não é um artefato de estrutura, mas uma ação mediada pelo receptor androgênico. A demonstração farmacológica mais limpa vem de Orlando e colaboradores. Em culturas mistas de córtex de camundongo, a gestrinona amplia a morte neuronal excitotóxica induzida por NMDA de modo dependente de concentração, com uma assinatura reveladora: efeito já a 0,1 nM, pico a 100 nM (≈ +80% de toxicidade) e declínio nas concentrações mais altas (Orlando et al., 2007). O ponto decisivo é a dissecção: o efeito é abolido pela flutamida — um fármaco que bloqueia o receptor androgênico — e insensível aos inibidores da aromatase — ou seja, a gestrinona age como androgênio verdadeiro, não-aromatizável, e não por conversão em estrogênio. Os autores a definem, textualmente, como "um andrógeno anabólico que se comporta como agonista parcial dos receptores de progesterona, dotado de atividade antiestrogênica e clinicamente útil no tratamento da endometriose", e destacam seu parentesco estrutural com a tetra-hidrogestrinona (THG).

Esse predomínio androgênico chega a mascarar um componente estrogênico que só se manifesta no rato. Snyder e colaboradores mostraram que a gestrinona é uterotrófica sem que a flutamida bloqueie esse efeito (não é androgênio-mediado), e que a queratinização vaginal — marcador estrogênio-específico — passa de 0/18 (0%) para 18/18 (100%) quando se adiciona flutamida (Snyder et al., 1989). Ou seja, o componente estrogênico existe, mas fica encoberto pela androgenicidade dominante. Os próprios autores frisam a ressalva decisiva: "a ativação de eventos mediados pelo receptor de estrogênio pelo danazol foi demonstrada apenas em circunstâncias não-fisiológicas em ratos; não há atividade estrogênica agonista demonstrada em primatas, incluindo humanos". É essa androgenicidade genuína que fundamenta, no plano farmacológico, tanto os efeitos adversos cutâneos e de virilização quanto o interesse — e o risco — em torno da molécula.

Vale, por fim, separar dois mecanismos que costumam ser confundidos. A androgenicidade da gestrinona tem um motor — a ação direta no receptor androgênico, demonstrada acima em um sistema celular sem SHBG e sem testosterona (e que, por isso mesmo, não depende delas) — e um amplificador: a queda acentuada da SHBG (detalhada no capítulo Metabólico) libera mais da testosterona endógena da própria paciente, que se soma ao efeito direto. É comum atribuir toda a androgenicidade apenas a esse segundo mecanismo (SHBG↓ → testosterona livre↑), mas isso inverte a ordem: o efeito é sobretudo direto no AR, e a fração livre da testosterona apenas o reforça — de modo heterogêneo, aliás, já que a testosterona total cai sob gestrinona, enquanto a fração livre sobe em alguns estudos e permanece estável em outros.

A gestrinona interfere diretamente em enzimas da esteroidogênese. Arakawa e colaboradores mediram as constantes de inibição (Ki) de progestinas e danazol sobre três enzimas ovarianas de rato e encontraram um dado marcante: a gestrinona é o inibidor mais potente da 3β-hidroxiesteroide desidrogenase (3β-HSD) da série testada, com Ki de 3,0 µM. Vale a regra de leitura: quanto menor o Ki, mais potente o inibidor — o Ki é a concentração necessária para inibir a enzima, então menos fármaco significa mais potência (é o inverso do RBA da Tabela 1). Por isso o Ki de 3,0 da gestrinona, sendo menor que o da própria progesterona (5,1) e muito menor que o do danazol (59), a coloca como o inibidor mais forte (Arakawa et al., 1989). Como a 3β-HSD é o passo mais determinante para a produção de esteroides, isso pareceria bastar para reduzir o estrogênio. Mas a assinatura enzimática é seletiva: a gestrinona não inibe a 17α-hidroxilase (o passo limitante de P4→androstenediona) e inibe apenas moderadamente a 17,20-liase (Ki 30). O danazol ataca em pontos diferentes (Tabela 3).

A pergunta que fecha o tema é: esse efeito enzimático se traduz em queda do estrogênio? A resposta, decisiva, é não. Mizutani e colaboradores administraram gestrinona a ratas hipofisectomizadas estimuladas por gonadotrofinas — um modelo que isola o ovário do eixo — e mediram o estradiol sérico. Mesmo em doses cerca de dez vezes a terapêutica, o estradiol não se alterou: 761,9 vs 714,3 pg/ml no veículo (diferença não significativa) (Mizutani et al., 1992). E o motivo é instrutivo: a gestrinona de fato reduziu a 3β-HSD a cerca de metade, mas elevou a 17α-hidroxilase e a 17,20-liase, com efeito inconsistente sobre a aromatase (que subiu ou caiu conforme o grau de estímulo gonadotrófico) — os efeitos se cancelam, e o estrogênio produzido não muda. A 17β-hidroxiesteroide desidrogenase (17β-HSD), por sua vez, não foi significativamente afetada. Cabe aqui um esclarecimento: a gestrinona é por vezes descrita como inibidora da aromatase — efeito que não é confirmado pela evidência direta. A ação sobre a enzima é inconsistente e não reduz o estrogênio efetivamente produzido; somada à ausência de efeito sobre a 17β-HSD, isso indica que a via das enzimas não constitui um mecanismo antiestrogênico funcional da molécula — o que apenas reforça o caráter central de sua ação.

Se não é o ovário direto, é o eixo. O efeito clínico dominante da gestrinona decorre de sua ação antigonadotrófica, e há prova humana direta. Niaraki e colaboradores trataram sete mulheres eumenorreicas com 5 mg por via oral uma vez por semana e compararam cada ciclo tratado ao seu próprio ciclo-controle (Niaraki et al., 1981). Nos ciclos ovulatórios, todos os picos hormonais caíram significativamente (Tabela 4); em três ciclos a ovulação foi bloqueada, com sinais de anovulação — surto de LH/FSH ausente e progesterona que não ultrapassou 1,5 ng/ml.

Além do bloqueio do pico ovulatório, a gestrinona altera o muco cervical (menor quantidade e filância, maior viscosidade), reduzindo a penetração espermática in vitro em todos os ciclos tratados — o que aponta um mecanismo contraceptivo duplo: alteração do processo ovulatório e da produção de progesterona, e mudança do muco cervical. A queda da progesterona lútea de 21,25 para 7,25 ng revela ainda a propriedade luteolítica já mencionada em §3. É a remoção da flutuação hormonal cíclica — e não uma toxicidade tecidual local — que caracteriza o fármaco. A Figura 5 situa o ponto de ação no eixo.

Figura 1

Figura 2

Tabela 2

Que o efeito seja central, e não uma citotoxicidade tecidual, tem uma prova por contraste. Ao contrário do danazol e da testosterona, a gestrinona não inibiu o crescimento de células endometriais humanas in vitro — a atrofia do tecido ectópico observada na clínica reflete a privação hormonal, não uma ação tóxica direta sobre a célula endometrial (Viganò et al., 1994).

Há, contudo, uma ação local acessória de outra natureza: a imunomodulação. No primeiro relato do gênero, Viganò e colaboradores mostraram que a gestrinona inibe a fagocitose macrofágica humana já em nível fisiológico (10⁻⁸ M: 63,5% de macrófagos fagocíticos vs 81,4% no controle; P < 0,01), sem afetar a viabilidade celular (> 90% em todas as condições) — logo, não é citotoxicidade. A proliferação linfocitária estimulada por Con A só foi suprimida a 10⁻⁷ M (62,9% vs 79,5%), acima do pico plasmático esperado: o macrófago é o alvo imune mais sensível. Os autores atribuem o efeito às propriedades androgênicas (a gestrinona, como o danazol, desloca a testosterona ligada à SHBG, elevando a fração livre) e à competição pelo receptor glicocorticoide.

No plano tecidual in vivo, Lobo e colaboradores confirmaram a natureza hormônio-dependente dos implantes e um comportamento farmacológico peculiar. Em ratas ovariectomizadas com implantes endometriais peritoneais, a gestrinona antagonizou tanto a dose alta quanto a baixa de estrogênio, com a área do implante caindo de 34,9 mm² (grupo E₂ alto) para cerca de 4 mm² nos grupos com gestrinona (P < 0,01), além de reduzir glândulas, leucócitos e mitoses a níveis mínimos (Lobo et al., 2008). O efeito é paradoxal, análogo ao do tamoxifeno: antiestrogênica na presença de estrogênio, agonista parcial na sua ausência. Os autores ressalvam, porém, que os efeitos adversos tornam a molécula inadequada para uso prolongado.

A pesquisa mais recente reposiciona a gestrinona para além dos receptores esteroides clássicos. Ciou e colaboradores combinaram uma coorte populacional de Taiwan com ensaios celulares e encontraram dois achados convergentes (Ciou et al., 2022). No plano epidemiológico, a endometriose associou-se a maior risco de câncer de ovário (HR ajustada 3,88) e de endométrio (HR ajustada 3,53), mas não de colo — e, nas bases analisadas, o uso de gestrinona associou-se a incidência nula ou reduzida desses cânceres (0% de endométrio e colo entre 193 usuárias no NHIRD; 0% de ovário e endométrio entre 1.540 usuárias no CSMUH).

No plano molecular, a gestrinona suprimiu a viabilidade de linhagens ginecológicas de forma tempo/dose-dependente, com a HeLa (câncer de colo) a mais sensível — IC₅₀ de 0,17 µM em 72 horas — e induziu apoptose (fração subG1 de 6,4% para 18,8%). O mecanismo é notável por prescindir dos receptores hormonais clássicos: a HeLa não expressa AR, ER nem PR. A gestrinona ativa o eixo JNK/C-Jun (aumento de p-JNK e p-C-Jun) e, por essa via, reduz a proteína P21 nuclear de modo independente de P53 (a HeLa não tem P53 funcional). A cadeia foi confirmada por resgate farmacológico: o inibidor de JNK (SP600125) e o de AP-1 (SR11302) bloquearam a queda de P21. Os autores propõem, com isso, o reposicionamento da molécula como agente antitumoral, sobretudo cervical.

Figura 3

Tabela IV

Síntese — as ações farmacológicas da gestrinona. Reunindo o capítulo, o perfil pode ser gravado em poucos tópicos:

• Perfil multirreceptor: liga-se aos receptores de progesterona (PR), androgênio (AR) e glicocorticoide (GR) — e, qualitativamente, ao mineralocorticoide —, mas não ao de estrogênio (ER).
• Progestina fraca + antiprogesterona: é agonista parcial do PR (alta afinidade, baixa ativação) — uma progestina fraca com ação antiprogestacional e luteolítica.
• Antiestrogênica sem ocupar o ER: age por vias indiretas — bloqueia os sítios nucleares tipo II em dose baixa, reduz os receptores no tecido-alvo (ER→PR) e, sobretudo, corta a produção de estrogênio na fonte. Não inibe aromatase nem 17β-HSD.
• Androgênica genuína e direta: androgênio verdadeiro e não-aromatizável, agindo diretamente no AR (o "motor"); a queda da SHBG, que eleva a testosterona livre, apenas amplifica (o "amplificador").
• Esteroidogênese — efeito real, impacto nulo: é o inibidor mais potente da 3β-HSD ovariana (Ki 3,0 µM), mas sem reduzir o estradiol efetivamente produzido — os efeitos enzimáticos se cancelam.
• Ação predominantemente central (o núcleo): suprime o eixo hipotálamo-hipófise-ovário, derrubando o pico de LH (−59%) → menos estímulo, menos estrogênio. É daqui que vem o efeito antiestrogênico clínico.
• Imunomoduladora e antiproliferativa local: inibe a função de macrófagos e a proliferação de linfócitos no tecido.
• Comportamento tipo tamoxifeno nos implantes: antiestrogênica na presença de estrogênio, agonista parcial na ausência.
• Alvo molecular emergente: ativa o eixo JNK/C-Jun → reduz P21 (independente de P53) — a base do interesse antitumoral.

Em uma frase: ação predominantemente central, ancorada em múltiplos receptores — perfil que explica, ao mesmo tempo, a eficácia na endometriose, a assinatura metabólica androgênica e o racional do implante.